Przed Twoimi 18 tymi urodzinami:
1.Czy rodzic lub inny dorosły w domu rodzinnym często lub bardzo często przeklinał na Ciebie, poniżał lub upokarzał Cię? lub zachowywał się w ten sposób, że bałaś/łeś się, że zostaniesz fizycznie zraniona?
Nie _____ jeśli TAK, dodaj 1 punkt _____
2. Czy rodzic lub inny dorosły w domu rodzinnym często lub bardzo często popychał Cię, chwytał, uderzał Cię lub rzucał czymś w Ciebie? lub bił Cię tak mocno, że zostawały ślady na ciele lub zranienia?
Nie _____ jeśli TAK, dodaj 1 punkt _____
3. Czy dorosły lub osoba przynajmniej 5 lat od Ciebie starsza dotykała i pieściła Cię lub zmuszała Cię do dotykania jego ciała w seksualny sposób? lub próbowała lub faktycznie uprawiała z Tobą oralny, analny lub waginalny stosunek płciowy?
Nie _____ jeśli TAK, dodaj 1 punkt _____
4. Czy często lub bardzo często czułaś/łeś się, że nikt w Twoje rodzinie Cię nie kochał lub nikt nie myślał, że byłaś/łeś ważny albo szczególny? lub czy członkowie Twojej rodziny nie opiekowali się sobą nawzajem, nie czuli się ze sobą blisko, nie wspierali się nawzajem?
Nie _____ jeśli TAK, dodaj 1 punkt _____
5. Czy często lub bardzo często czułaś/łeś, że…. nie masz wystarczająco dużo do jedzenia, musiałaś/łeś nosić brudne ubrania i nie miałaś/łeś nikogo, który by Cię ochronił? Lub Twoi rodzice byli zbyt pijani lub odurzeni narkotykami, aby się Tobą opiekować lub zabrać Cię do lekarza?
Nie _____ jeśli TAK, dodaj 1 punkt _____
6. Czy Twoi rodzice byli w separacji lub rozwiedzieni?
Nie _____ jeśli TAK, dodaj 1 punkt _____
7. Czy Twoja matka lub macocha:
często lub bardzo często popychała Cię, chwytała, uderzała lub czymś w Ciebie rzucała? lub czy często albo bardzo często byłaś/łeś bity, uderzany pięścią lub uderzany czymś twardym? lub wielokrotnie uderzany przez przynajmniej parę minut lub grożono Ci nożem lub bronią palną?
Nie _____ jeśli TAK, dodaj 1 punkt _____
8. Czy żyłeś z kimś, kto miał problem z piciem lub z kimś, kto używał narkotyków?
Nie _____ jeśli TAK, dodaj 1 punkt _____
9. Czy członek rodziny był w depresji lub psychicznie chory lub czy próbował popełnić samobójstwo?
Nie _____ jeśli TAK, dodaj 1 punkt _____
10. Czy członek rodziny poszedł do więzienia?
Nie _____ jeśli TAK, dodaj 1 punkt _____
Proszę zsumować wszystkie pozytywne odpowiedzi, ilość niekorzystnych doświadczeń z dzieciństwa: ________