Przed 18 tymi urodzinami:
1.Czy byłeś zastraszany, wyszydzany lub odrzucany w szkole?
Jeśli TAK dodaj 1 punkt___________
2. Czy doświadczyłeś rasizmu albo homofobii lub innych form okazywania Ci nienawiści?
Jeśli TAK dodaj 1 punkt___________
3. Czy doświadczyłeś poważnego urazu fizycznego, choroby lub wypadku w dzieciństwie, które wymagały hospitalizacji?
Jeśli TAK dodaj 1 punkt___________
4. Czy doświadczyłeś trudnego lub z komplikacjami przyjścia na świat?
Jeśli TAK dodaj 1 punkt___________
5. Czy byłeś świadkiem przemocy lub nadużycia w stosunku do kogoś z rodzeństwa, rodzica i członka rodziny?
Jeśli TAK dodaj 1 punkt___________
6. Czy ktoś z członków rodziny lub bezpośredni opiekun zmarł w Twoim dzieciństwie?
Jeśli TAK dodaj 1 punkt___________
7. Czy doświadczyłeś bezdomności w dzieciństwie?
Jeśli TAK dodaj 1 punkt___________
8. Czy Twoja rodzina doświadczyła znaczącej przeciwności losu podczas Twojego dzieciństwa jak utrata pracy, finansowej stabilności czy miejsca zamieszkania?
Jeśli TAK dodaj 1 punkt___________
9. Czy generalnie czułaś się/czułeś się bezpieczny i pod dobrą opieką w dzieciństwie?
Jeśli NIE dodaj 1 punkt___________
10. Czy ktoś zawsze upewnił sie, że wstałeś rano i poszedłeś do szkoły?
Jeśli NIE dodaj 1 punkt___________
11. Byłem naprawdę w czymś dobry (jak sport, hobby, szkoła, praca, zajęcia twórcze).
Jeśli NIE dodaj 1 punkt___________
12. Miałem dobrych przyjaciół.
Jeśli NIE dodaj 1 punkt___________
13. Czułam/em się blisko związany z przynajmniej jednym z moich braci i sióstr.
Jeśli NIE dodaj 1 punkt___________
14. Ktoś w mojej rodzinie miał tyle problemów, że zostawało już bardzo mało czasu dla mnie.
Jeśli TAK dodaj 1 punkt___________
15. Czułam/em się tak, jakby dla nikogo nie zrobiło różnicy czy żyję, czy umarłam/em.
Jeśli TAK dodaj 1 punkt___________
16. Miałam/em kogoś z kim mogłam/em porozmawiać poza domem, kiedy ktoś mi się dawał we znaki w domu.
Jeśli NIE dodaj 1 punkt___________
17. Moi rodzice zwierzali mi się z różnych rzeczy, które powodowały, że czułam/em się niekomfortowo.
Jeśli TAK dodaj 1 punkt___________
18. Mieszkałam/em z różnymi ludźmi w różnych okresach życia (różni krewni, albo rodziny zastępcze).
Jeśli TAK dodaj 1 punkt___________
19. Ktoś bliski mi zmarł
Jeśli TAK dodaj 1 punkt___________
20. Ktoś bliski mi był bardzo chory albo miał wypadek wymagający pobytu w szpitalu.
Jeśli TAK dodaj 1 punkt___________
21. Dostałam/em wiadomość, że ktoś mi bliski był poważnie zraniony albo zabity w wypadku, w walce albo z powodu zbrodni.
Jeśli TAK dodaj 1 punkt___________
22. W oczach moich rodzicach nic, co robiłam/em nie było wystarczająco dobre.
Jeśli TAK dodaj 1 punkt___________
23. Zasady panujące w mojej rodzinie nie były jasne i spójne.
Jeśli TAK dodaj 1 punkt___________
24. Kary, które dostawałam/em nie były sprawiedliwe.
Jeśli TAK dodaj 1 punkt___________
25. Moi rodzice ranili się fizycznie, kiedy się kłócili lub walczyli ze sobą.
Jeśli TAK dodaj 1 punkt___________
26. Spędzałam/em często czas poza domem i nikt nie wiedział, gdzie byłam/em.
Jeśli TAK dodaj 1 punkt___________
27. Członkowie mojej rodziny często nad sobą nie panowali.
Jeśli TAK dodaj 1 punkt___________
28. Ktoś w mojej rodzinie musiał się leczyć z powodu domowej przemocy.
Jeśli TAK dodaj 1 punkt___________
29. Nadużywałam/em alkoholu i narkotyków.
Jeśli TAK dodaj 1 punkt___________
30. Moi opiekunowie byli tak bardzo pod wpływem alkoholu albo narkotyków, że nie mogli się mną zająć.
Jeśli TAK dodaj 1 punkt___________
31. W pewnych sytuacjach byłam/em przekonany, że zostanę poważnie zraniona/ny lub, że stracę życie.
Jeśli TAK dodaj 1 punkt___________
32. Ktoś z zewnątrz mojej rodziny zaatakował mnie.
Jeśli TAK dodaj 1 punkt___________
33. Widziałam/em martwe ciała.
Jeśli TAK dodaj 1 punkt___________
34. Brałam/em udział w poważnym wypadku.
Jeśli TAK dodaj 1 punkt___________
35. Byłam/em uczestnikiem naturalnej katastrofy.
Jeśli TAK dodaj 1 punkt___________
36. Widziałam/em zachowania seksualne, które mnie przeraziły.
Jeśli TAK dodaj 1 punkt___________
37. Myślę, że jedna osoba z moich braci lub sióstr była molestowana seksualnie.
Jeśli TAK dodaj 1 punkt___________
38. Miałem inne, traumatyczne doświadczenie, kiedy czułem intensywny strach, poczucie beznadziei lub przerażenie.
Jeśli TAK dodaj 1 punkt___________
39. Coś strasznego mi się przydarzyło i wciąż pozostaje to dla mnie zagadką.
Jeśli TAK dodaj 1 punkt___________
40. Odpowiadanie na powyższe pytania było dla mnie bardzo przygnębiającym i wyprowadzającym z równowagi doświadczeniem.
Jeśli TAK dodaj 1 punkt___________
Całkowita ilość pozytywnych odpowiedzi z obu kwestionariuszy: _____
Całkowita ilość pozytywnych dodatkowych odpowiedzi:____